Offerte auto

Actiecode

1. Gegevens verzekeringsnemer

Naam - voornaam of bedrijfsnaam

Geboortedatum

Adres

Postcode en plaatsnaam

Beroep of aard van het bedrijf

Telefoon

E-mail adres

2. Gegevens regelmatige bestuurder

Naam - Voornaam

Geboortedatum

Adres

Postcode en plaatsnaam

Beroep

Geldig rijbewijs dd/mm/jj

Schademeldingen laatste 5 jaar: hoeveel in fout

Kan u een attest schadeverleden voorleggen van een verzekeringsmaatschappij: ja/neen

3. Gegevens voertuig

Merk / Type / Versie

Datum van 1e inverkeerstelling

Soort brandstof

Cilinderinhoud CC

Vermogen KW

Aantal zitplaatsen

Te verzekeren waarde (bij gewenste dekking omnium)

Catalogusprijs excl. btw

Opties excl. btw

Factuurbedrag excl. btw

4. Gebruik voertuig

Privé / arbeidsweg - Zakelijk

Aantal km/jaar

5. Gewenste dekkingen

BA (Burgerlijke Aansprakelijkheid): ja/neen

Gedeeltelijke omnium (diefstal, brand, glasbreuk, natuurkrachten, aanrijding dieren): ja/neen

Volledige omnium (=gedeeltelijke omnium + vandalisme, eigen schade, totaal verlies): ja/neen

Rechtsbijstand auto (uitgebreide dekking): ja/neen

Opmerkingen: