Offerte auto

Actiecode (blanco laten indien geen actiecode)

1. Gegevens verzekeringsnemer

Naam - voornaam of bedrijfsnaam

Geboortedatum dd/mm/jjjj

Adres

Postcode en plaatsnaam

Beroep of aard van het bedrijf

Telefoon

E-mail adres

2. Gegevens regelmatige bestuurder

Naam - Voornaam

Geboortedatum dd/mm/jjjj

Adres

Postcode en plaatsnaam

Beroep

Geldig rijbewijs dd/mm/jjjj

Schademeldingen laatste 5 jaar: hoeveel in fout

Kan u een attest schadeverleden voorleggen van een verzekeringsmaatschappij: ja/neen

3. Gegevens voertuig

Merk / Type / Versie

Datum van 1e inverkeerstelling of verwachte datum van levering dd/mm/jjjj

Soort brandstof

Cilinderinhoud CC

Vermogen KW

Aantal zitplaatsen

Te verzekeren waarde (bij gewenste dekking omnium)

Catalogusprijs excl. btw

Opties excl. btw

Factuurbedrag excl. btw

4. Gebruik voertuig

Privé / arbeidsweg - Zakelijk

Aantal km/jaar

5. Gewenste dekkingen

BA (Burgerlijke Aansprakelijkheid): ja/neen

Gedeeltelijke omnium (diefstal, brand, glasbreuk, natuurkrachten, aanrijding dieren): ja/neen

Volledige omnium (=gedeeltelijke omnium + vandalisme, eigen schade, totaal verlies): ja/neen

Rechtsbijstand auto (uitgebreide dekking): ja/neen

Opmerkingen: